Наблюдения практикующего врача онколога


Базальноклеточный рак кожи (БКР, базалиома) – один из самых распространенных злокачественных новообразований кожи (ЗНО), но в то же время самый не агрессивный рак кожи и не дающий метастазов.

Свыше сорока лет назад во всем мире ученые мужи не относили базалиому к раку кожи, называли опухоль кожным карциноидом (к злокачественной опухоли относили карциноид чревообразного отростка толстой кишки). Не было достоверных статистических данных о кожном карциноиде (базалиоме). Несмотря на это, практические врачи серьезно относились к этому заболеванию, потому что наблюдали агрессивные проявления базалиомы в области естественных отверстий головы -глазницы, ушной раковины, носа или в области позвоночника, костей черепа. Агрессивную базалиому плохо подающуюся лучевому и хирургическому лечению, часто рецидивирующую (вновь как феникс возникающую на месте проведенного лечения) стали называть по латыне ulcus terebrans (язва глубокопроникающая). Опухоль с легкостью разрушает кожу, все ткани до кости и саму кость. Смерть больного наступала не от массы опухоли и интоксикации, а от распространения инфекции в ткани головного мозга из распада опухоли.

В подавляющем числе случаев БКР характеризуется медленным течением заболевания, по нашим данным, до 30 лет и самым низким уровнем смертности.

Причины развития заболевания

Достоверно установить причины развития заболевания на сегодняшний день не удалось.

Можно перечислить те же причины, что и при развитии меланомы (см. Меланома кожи) и добавить, что не только базалиома, но и другие виды рака кожи возникают на фоне атрофических нестабильных лучевых рубцов кожи, например, после лечения рентгенотерапией стригущего лишая кожи и гемангиом кожи у детей. Я наблюдал возникновение плоскоклеточного рака кожи на фоне лучевого рубца через 20 лет после излечения у пациента базалиомы кожи. Следует отметить, что в 90% случаев в мире базалиому лечат лучевым методом.

Я удалил базалиому кожи носо-губной складки у ребенка 14 лет, у матери которой была уже удалена базалиома этой же локализации.

Патоморфолог (врач, проводящий гистологическое исследование опухоли) по моей просьбе сравнил опухоли ребенка и матери. Морфологическое строение опухолей оказалось идентичным.

В нашем Онкологическом центре криохирургии лечились пациенты с раком кожи, которые принимают лекарства, чтобы не произошло отторжение пересаженных органов – печени, почек и пациенты, которые принимают противоопухолевые лекарства.

Мои практические наблюдения, уважаемый читатель могут дать вам делать личные выводы и серьезно относится к заболеванию и выбору метода лечения.


С уважением,
врач онколог Сергей Григорьевич Приходько,

Онкологический центр криохирургии ЕленаКэнтон.

Базальноклетоочный рак кожи (БКР) или как часто его называют «базалиома кожи»* является наиболее часто встречаемым в клинической практике онколога и по нашим данным составляет 88,4% от всех видов рака кожи. Наряду с этим надо отметить, что излюбленной локализацией БКР является лицо, волосистая часть головы и шея (85,8%), в то время как кожу тела опухоль поражает в 14,2%. Из исследуемых локализаций наше внимание привлекло лицо, как область, имеющая сложный анатомический рельеф, и играющая важную функциональную и эстетическую роли в жизни человека, что несомненно является важным фактором при выборе метода лечения. Так, например, кожа лица в 15 раз чаще поражалась БКР, чем плоскоклеточным раком, в 32 раза чаще, чем болезнью Боуэна, и в 85 раз чаще, чем кератоакантомой.

Базалиома кожи встречается во всех возрастных группах, наибольшая концентрация 99,1% в возрасте от 30 до 89 лет. Чаще БКР кожи страдают женщины (63,4%).

Мы выделяем группу риска заболевания базалиомой кожи людей старше 30 лет, с пониженной пигментацией кожи, страдающих факультативными предраками (папилломы, кератомы, точечные гемангиомы, в которых «живут» вирусы папилломы человека, так называемые ВПЧ) и, у ближайших родственников которых выявлены злокачественные опухоли кожи.

С целью профилактики БКР кожи можно рекомендовать избегать интенсивной солнечной инсоляции, различных микротравм кожи (для женщин выдавливание черных угрей, для мужчин парезов при бритье), не пользоваться жесткими мочалками и полотенцами. Лицо вытирать промокательными движениями, без растирания кожи. Считаем противопоказанным проводить лучевое лечение детей, страдающими гемангиомами кожи, хроническими воспалениями, келоидными рубцами и базалиомой кожи. Заболевшим пациентам множественным раком кожи, включая базалиому кожи, проведение лучевого лечения является противопоказанным. Лучевое лечение провоцирует появлению новых очагов. Наряду с этим, противопоказанием является проведение лучевого лечения базалиомы кожи пациентам до 60 лет, так как на почве нестабильных лучевых рубцов через 20-30 лет после излечения базалиомы кожи мы наблюдали появления плоскоклеточного рака кожи.

Больные сами или их близкие или соседи замечают опухоль («шишку», «нарост») кожи лица, которая в течение нескольких месяцев или лет неуклонно растет. Появляется зуд кожи вокруг опухоли, она покрывается корочкой и легко кровоточить при умывании.

Базальноклеточному раку свойственна высокая вариабельность клинических и морфологических проявлений. В 1987 году в Журнале «Вопросы онкологии» была опубликована классификация базальноклеточного рака кожи, которая по настоящее время оказывает помощь в работе практикующему онкологу (Приходько С.Г. и соавторы: Клинико-морфологические особенности базальноклеточного рака кожи головы и шеи. Вопросы онкологии 1987 Том XXXIII №9 №1: 98-90).

Итак, рассмотрим классификацию базальноклеточного рака кожи:

I. По клиническим проявлениям предлагаем различать

а) первичную базалиому кожи (не леченную опухоль)

б) рецидивирующую базалиому кожи (после какого-то метода лечения)

II. По количеству опухолевых очагов:

а) солитарная базалиома кожи

б) множественный базальноклеточный рак кожи

III. По клинико-анатомическому типу новообразования:

1. Нодулярный тип

2. Язвенный тип

3. Рубцовый тип

4. Экземоподобный тип

IV. По морфологической форме:

1. Солидная, аденоидная, эпидермоидная, кистозная и их сочетания.

2. Склерозирующая (морфеа)

3. Поверхностная

4. Сочетание морфологических форм базалиомы (кроме поверхностной) с участками плоскоклеточного рака. Эту форму надо выделить в самостоятельное заболевание, как метастазирующую гематогенным путем в мозг, легкие, кости, сердце.

В клинической практике редко встречается глубокопроникающая (ulcus terebrans), имеющая тенденцию к постоянному деструктивному росту с обширным разрушением органов и кости, постоянно рецидивирующую после всех методов лечения. В агрессивный базальноклеточный рак кожи могут перейти все клинико-анатомические и морфологические формы, включая поверхностную формы. Мы наблюдали пациентку, у которой на волосистой части головы в онкостационаре была удалена поверхностная базалиома кожи и послеоперационный изъян закрыт свободным кожным трансплантатом, под которым через некоторое время обнаружилась обширная деструкция кортикальной пластины черепа.

Надо отметить, что для базальноклеточного рака (базалиомы кожи) характерна мультицентрический рост опухоли, когда рядом с визуально-определяемой опухоль имеются несколько очагов невидимых опухолевых очагов.

Вот вам клинический пример, излечиваю криодеструкцией очаг базалиомы кожи переносицы носа, через несколько месяцев визуализируется на 6 чагах чуть ниже зоны замораживания другой очаг на спинке носа, затем третий очаг на кончике носа и через некоторое время вдруг он появился на коже левого крыла носа. Все мультицентрические очаги были излечены, рецидивов опухолей мы не наблюдали.

В настоящее время пропагандируется операция по Моhs, где во время операции морфологически исследуется удаленный блок тканей и, если скальпель прошел по опухоли или рядом, то дополнительно расширяется площадь удаленных тканей. Операция может занимать несколько часов. И как вы понимаете у врачей имеется большое желание удалить все мультицентрические очаги базалиомы кожи.

Вместе с множественными очагами опухоли удаляется здоровая ткань, операционный изъян может иметь обширные размеры кожи на лице. Гарантии полного нахождения всех мультицентрических очагов нет.

Рецидивы базалиом кожи наблюдаются. После таких обширных операций приходится делать обширные пластические операции для закрытия послеоперационных дефектов.

Криодеструкция базальноклеточного рака кожи разрушает только саму опухоль, а здоровую ткань разрушить холодом почти невозможно. Здоровая ткань адаптирована к низким температурам. Опухоль нет.

Базалиому кожи надо рассматривать как злокачественный опухолевый процесс, имеющий свои биологические особенности.

Базалиома кожи отличается от доброкачественной опухоли следующими клинико-морфологическими факторами:

- изъязвлением опухолевых очагов всех клинико-анатомических типов; прогрессирующим ростом опухоли по площади поражения (инволюций заболевания мы не наблюдали);

- инвазивным ростом при всех клинико-анатомических типах новообразований;

- деструктивным ростом, характеризующимся разрушением не только кожных покровов, но и костей, например, черепа; достаточно высокой радиочувствительностью опухоли, за исключением радиорезистентных ее типов, нередко локализующихся в сложных рельефных областях лица и над хрящами;

- рецидивированием после всех методов лечения; наличия лимфоидно-плазмацитарной инфильтрации вокруг опухоли, которое указывает на выраженные «антигенные» свойства клеток базалиомы;

- существованием нескольких клинико-анатомических типов и многообразием их морфологических форм, что является одним из основных патогномоничных признаков злокачественности проявления заболевания;

- смертностью больных от далеко зашедшего базальноклеточного рака;

- морфологическим прогрессированием злокачественного опухолевого очага с образованием единой базально-плоскоклеточной структуры, способной метастазировать.

Больные сами или их близкие или соседи замечают опухоль («шишку», «нарост») кожи лица, которая в течение нескольких месяцев или лет неуклонно растет. Появляется зуд кожи вокруг опухоли, она покрывается корочкой и легко кровоточить при умывании.


Прежде чем перейти к диагностике, лечению, диспансерному наблюдению базальноклеточного рака предлагаем вам ознакомиться со стандартом, которым надо руководствоваться – это Приказ № 102н от 18.02.2021 года МЗ РФ «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ ПРИ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ КОЖИ»


Клинические рекомендации, изданные от имени ассоциации (общественной организации) онкологов (иногда таких ассоциаций бывает несколько и рекомендаций несколько) и написанные, как правило, на обзоре зарубежных научных публикаций порой мало приемлемых в практике врача-онколога.

Онкологический центр криохирургии ЕленаКэнтон соблюдает и руководствуется стандартом МЗ РФ.

Диагностика базальноклеточного рака кожи и его рецидивов, на наш взгляд, не представляет трудностей в связи с возможностью их визуального наблюдения, цифровой дерматоскопии, пальпаторного и морфологического исследований.

Однако, по нашим данным, 15,4% больных первичными опухолями до обращения к нам лечились у врачей различных специальностей неадекватными методами, чаще лазеркоагуляцией (нет в стандарте МЗ РФ лазеркоагуляция базалиомы кожи).

Наряду с этим следует отметить, что рак кожи могут лечить только врачи-онкологи в медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание медицинских услуг по онкологии. Не существует специальности онкодерматология - только онкология.

Почему наблюдаются ошибки в диагностике, по-видимому, возникают из-за высокой вариабельности клинических проявлений, присущих базалиоме кожи. Советую прочитать ниже:

ЧТО ЛУЧШЕ: ЦИТОЛОГИЯ ИЛИ ГИСТОЛОГИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ

Таким образом, ДИАГНОСТИКА базальноклеточного рака кожи «базалиомы кожи» включает консультацию онколога – КОНСУЛЬТАЦИЯ (визуальный и пальпаторный осмотр, а так же цифровая дерматоскопия патологического очага) и БИОПСИЯ новообразования для подтверждения или исключения злокачественности опухоли.

Во всем мире лучевое лечение рака кожи, включая базалиому кожи проводят в 90% случаев. Мы уже сообщали, что базалиома кожи чаще поражает кожу лица, и чтобы прооперировать опухолевый очаг онколог должен владеть пластикой местными тканями или пересадкой свободного кожного трансплантата для закрытия послеоперационного изъяна кожи. Таких специалистов в РФ и за рубежом мало.

Лучевое облучение опухоли это не безопасное лечение – это вредное в целом для пациента лечение, так как воздействует не только на зону облучения особенно, если облучение проводится в области глаза, головного мозга, сердца, легких пациента, но в целом на весь организм. Врачи радиологи носят индивидуальные дозиметры, имеют денежные добавки, сокращенный рабочий день, удлиненный отпуск и получают пенсию раньше других врачей за работу во вредных условиях.

Лучевое лечение имеет ряд недостатков и противопоказаний:

НЕДОСТАТКИ:

· Само облучение базалиомы кожи занимает один месяц, проводится пять раз в неделю, кроме субботы и воскресенья. Во время лучевого лечения развивается лучевой дерматит, который надо лечить в течение еще одного месяца.

· После лучевого лечения могут возникать лучевые язвы, которые требуют хирургического лечения (надо оперировать).

· Лучевое лечение способствует развитию новых очагов рака кожи.

· Невозможно проведение повторного курса лучевого лечения рецидива базалиомы кожи, так как этот участок кожи получил максимальную лучевую дозу. Повторную дозу радиации кожа не выдержит.


ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛУЧЕВОМУ ЛЕЧЕНИЮ БАЗАЛИОМЫ КОЖИ:

1. Экзофитные базалиомы, которые возвышаются над кожей более 10 мм. Лучевое лечение проникает только на 9 мм в глубину.

2. Радиорезистентные - устойчивые к лучевому лечению базалиомы кожи:

а) аденоидные, солидно-аденоидные;

б) расположенные над хрящами (ушной раковины, носа);

в) расположенные в сложных анатомических областях, например, глазницы, носа, ушной раковины;

г) площадь облучения ограничивается техническими возможностями лучевой установки. В таких случаях, рядом лежащий второй очаг базалиомы не подвергается облучению.

3. Множественный рак кожи. Облучение каждого очага - это 60 Грей.

4. Пациентам с плохим зрением при базалиоме кожи глазницы (развитие лучевой катаракты).

6. Возраст пациента до 60 лет. После лучевого лечения развиваются нестабильные лучевые рубцы, на фоне которых через 20 лет мы наблюдали появление метастазирующего плоскоклеточного рака кожи.

Целесообразно использовать лучевое лечение при комбинированном методе лечения рака кожи, например, после не радикального иссечения новообразова-ния, когда скальпель прошел по опухоли, а повторную операцию провести невозможно по каким-либо причинам.

Нами было предложено криолучевое лечение рака кожи. Доклад был сделан в 2001 году.

В институте Блохина сделано изобретение, меня в него не включили. Метод очень эффективный при лечение глубокопроникающей (ulcus terebrans) опухоли, поражающей ткани окологлазничной, околоушной областей, в области носа. Этот метод позволяет «навалится» на опухоль двумя методами лечения и добиться хороших онкологических и косметических результатов. Думаю, этот метод войдет в практику через 40-50 лет.

Можно сделать вывод, что онкологи в регионах будут направлять пациентов в большинстве случаев на лучевое лечение рака. Но, не соглашайтесь получить лучевую дозу в 60 Грей при наличие только цитологического заключения.

Цитологическое исследование это предварительный диагноз, часто ошибочный или неполный (онкологу невозможно поставить стадию заболевания, определить нуждается ли пациент в дообследование – ультразвуковой диагностике регионарных лимфоузлов, МРТ самой опухоли и КТ грудной клетки, брюшной полости и определить прогноз заболевания).

А теперь представьте, среди 10 больных, получающим лучевое лечение, у 9 пациентов поставлен неправильный диагноз (рака кожи нет), поставленный по цитологическому заключению. Однако, пациент получает 60 Грей.

Поэтому лучевое лечение, впрочем, как и другие методы лечения должны быть назначены после получения гистологического заключения.

Иссечение базалиомы кожи лучше лучевого лечения, но имеет свои ограничения. Следует отметить, что рецидивы базальноклеточного рака кожи после лучевого лечения, операции, криодеструкции встречаются в одинаковом проценте случаев. Известно, что наиболее часто базалиома кожи поражает кожу лица.

После иссечения опухоли возникает послеоперационный изъян на лице, пусть даже небольших размеров, он должен быть закрыт приемами пластической хирургии, иначе возникнут деформации сложных анатомических областей лица. Нарушатся функции в этих областях, например выворот века, невозможность носить очки и многие другие.

Для закрытия раны вырезается кожно-жировой лоскут размерами равными размерам кожного дефекта, то есть надо разрезать и «выкроить» из здоровой кожи рядом расположенной или из другой анатомической области, например, заушной области, внутренней поверхности плеча, из живота.

Заживление раны у пациентов происходит по разному, у одних формируются малозаметные рубцы, у других могут возникнуть гипертрофические и келоидные рубцы, что не является украшением на лице. В послеоперационном периоде может возникнуть нагноение раны или кровотечение. Не всем пациентам по состоянию сопутствующих заболеваний можно сделать операцию.

В нашем Центре мы редко оперируем пациентов с раком кожи, включая базалиому кожи. Предпочтение отдаем криодеструкции рака кожи, как наиболее патогномоничному методу лечения.

Наблюдения практикующего врача онколога

В порядке оказания медицинской помощи по онкологии возможно цитологическое или гистологическое исследование материала опухоли.

Врачу цитологу очень трудно «в мазке-соскобе с новообразования на коже на фоне крови и большого числа плоскоклеточных безъядерных чешуек, в слизистых массах, плохо просматривать группы эпителиальных клеток, подозрительных на базалиому. Диагноз: Базалиома кожи?». Это выписка цитологического исследования. Я осматриваю пациента, на руках которого это заключение. Нахожу четкие клинические признаки базальноклеточного рака кожи – нодулярное восковидное новообразование, покрытое нормальным эпителием без изъязвления.

Чтобы взять мазок-соскоб надо расцарапать опухоль, чтобы она закровила и полученный с поверхности раны материал перенести и размазать по поверхности прямоугольной формы предметном стекле. Нежные опухолевые клетки во время этих манипуляций несколько раз грубо разрушаются. Поэтому высококвалифицированный врач цитолог описывает то, что видит под микроскопом – разрушенные клетки, относятся они к опухолевым или здоровым клеткам определить невозможно. Поэтому две классических фразы «клетки подозрительные на базалиому (врач онколог видит эту базалиому, поэтому сделал соскоб опухоли) и заключение базалиома кожи?».

Вы можете спросить, как проводится биопсия опухоли кожи. В стерильных условиях (инвазивный метод диагностики) под местной анестезией круглым скальпелем из центра опухоли на всю глубину кожи вырезается кусочек опухоли.

В книгах для врачей пишут, что вырезать надо часть опухоли и часть здоровой ткани, то есть с края новообразования – это неправильные советы, которые переписываются из книги в книгу. Авторы сами никогда в жизни не делали биопсию опухоли. Затем кусочек ткани в пробирке с формалином направляют в патоморфологическую лабораторию.

Лаборанты приготавливают несколько стекол с тончайшими срезами опухоли. Врач патоморфолог описывает подробное строение опухоли и ставит гистологический диагноз.

Врач онколог ставит Окончательный онкологический диагноз, который состоит из клинического диагноза и гистологического диагноза. По данным Онкологического центра криохирургии ЕленаКэнтон из 100 обратившихся пациентов, в 30% случаев клинически не определяется злокачественная опухоль. У 70 пациентов мы делаем биопсию, из них в 30% случаях злокачественная опухоль не подтверждается.

Таким образом, из 100 направленных к нам пациентов с диагнозом рак кожи окончательный онкологический диагноз имеют 21 пациент. Мы работаем как диагностический фильтр. Это напряженный труд и очень высокая ответственность.

По цитологическому исследованию лечить заболевание пациента нельзя. Настаивайте друзья, чтобы сделали биопсию опухоли и дали квалифицированное гистологическое исследование. Только морфологическая верификация позволяет правильно поставить стадию заболевания. Например, злокачественная опухоль кожи 4 мм в диаметре. По клиническим данным можно поставить первую стадию. Но гистологическое исследование выявило V уровень инвазии (опухолевые клетки находятся на границе с плотной подкожной клетчаткой) по Clark et al. (1969) или выявлена периневральная инфильтрация опухоли. Первая стадия заболевания автоматически переходит в III стадию.


Для опухолей наружной локализации эта стадия считается запущенной. В данном случае потребуется дополнительное дообследование пациента, расширенный выбор метода лечения, изменится диспансерное наблюдение с дополнительным УЗИ исследованием, прогноз заболевания ухудшится.

Во время защиты кандидатской диссертации на Ученом совете в 1 Ленинградском медицинском институте в 1988 году меня спросили «зачем я использую уровень инвазии по Кларку для базалиомы кожи, в то время когда врачи всего мира применяют только для меланомы кожи. Наконец, врачи всего мира в течение нескольких последних лет стали использовать уровень инвазии по Кларку для базалиомы. Я очень рад.

Предлагаю вместе с вами ответить на важный вопрос – может ли цитологическое исследование поставить полный и правильный окончательный онкологический диагноз. Вы совершенно правы – нельзя!

Цитологические исследования надо рассматривать как предварительный, а не окончательный диагноз.

Всем здоровья, следите за состоянием своей кожи и кожей своих близких.

С уважением,
врач онколог Сергей Григорьевич Приходько, Онкологический центр криохирургии ЕленаКэнтон.