Заживление ран – естественный процесс, призванный восстановить целостность кожных покровов.

Открытая рана представляет собой входные ворота для различных микроорганизмов, как безвредных, так и патогенных (бактерий, вирусов, грибов). Острое воспаление может перейти в хроническое заболевание или даже привести к сепсису, угрожающему жизни. Поэтому организм активно стремится закрыть любую рану рубцом.

Рассмотрим этапы формирования рубца.

1. Первый этап – это образование раны. Он обычно включает глубокое повреждение кожи, затрагивающее все ее слои – от эпидермиса и дермы до подкожной клетчатки. Причины могут быть разнообразны (см.Клинические примеры 18+):

Хирургические вмешательства:

● Операции по остеосинтезу ключицы.

● Косметологические процедуры (например, после подтяжки кожи лица или после пирсинг ушей).

Термические и химические ожоги:

● Ожоги от применения чистотела (например, при попытке удаления бородавок).

● Аппаратные воздействия:

● Электрокоагуляция новообразований кожи.

● Лазеркоагуляция новообразований кожи.

Травмы:

● Бытовые порезы (например, стеклом).

Воспалительные процессы:

● Гнойные очаги, такие как фурункулы или акне.

2. Второй этап - это заживление раны.

После образования раны начинается процесс ее заживления. Вначале формируется стерильный кровяной сгусток, который, однако, может быть инфицирован как собственной микрофлорой кожи, так и патогенными микроорганизмами, попавшими извне.

Для профилактики инфекции в ране мы рекомендуем:

● Тщательно промыть рану с мылом под проточной водой.

● Просушить кожу.

● Нанести тонкий слой 10% линимента синтомицина на рану и окружающую кожу (при отсутствии аллергии на левомицетин).

● Применять антибиотик каждые три дня до полного заживления раны (обычно 3-4 недели).

● В процессе заживления происходит рост грануляционной ткани, богатой сосудами неправильной формы, и образование коллагеновых волокон, производимых фибробластами.

● Срок заживления операционных ран и ран небольшого размера составляет 21-30 дней. В норме сформировавшийся рубец должен соответствовать размерам исходной раны.

Отличие келоидного рубца от других рубцов:

При формировании келоидного рубца процесс регенерации выходит из-под контроля.

Рост рубца продолжается более 30 дней, он увеличивается в объеме и массе, разрастается в высоту и глубину, захватывая прилегающие здоровые ткани. Келоидный рубец ведет себя, как опухоль.

В 1996 году на международной конференции по рубцам кожи, проходившей в Вене, была принята классификация рубцов.

Согласно ей, выделяют следующие основные типа:

Нормотрофический (с нормальным формированием рубцовой ткани), атрофический рубец (недостаток рубцовой ткани), гипертрофический, и келоидный (с избыточным формированием рубцовой ткани).

● Нормотрофический рубец – это, как правило, нормальный результат заживления. Чаще всего он формируются после операций, представляя собой тонкую, белую линию, которая не возвышается над поверхностью кожи и легко собирается в складку.

Однако, даже после хирургического вмешательства могут образовываться и другие типы рубцов: атрофические, гипертрофические и келоидные.

● Атрофический рубец выглядит как широкая, белая полоска, не выступающая над кожей. Он хорошо собирается в складку, безболезненный, эластичный и не ограничивает функции соответствующей анатомической области. Такой рубец выполняет защитную функцию, но не растет. Несмотря на это, его внешний вид часто не удовлетворяет пациентов.

Мы полагаем, что атрофический рубец после иссечения возникает из-за недостаточного сцепления краев раны коллагеновыми волокнами. Иными словами, если для надежного заживления требуется выработка 100 единиц коллагена, а организм производит лишь 50, края раны "расходятся", приводя к формированию атрофического рубца.

Повторное иссечение атрофического рубца возможно.
Для минимизации риска рецидива рекомендуется закрывать рану встречными кожно-жировыми лоскутами, чтобы снизить натяжение кожи. Также важно снимать швы поэтапно: на 7, 10, 14 и 21 день после операции.

● Гипертрофический рубец представляет собой широкую полоску или несколько полосок, возвышающихся над кожей. Он имеет телесный цвет, плохо собирается в складку, безболезненный, но неэластичный. Такой рубец может нарушать функции анатомической области, но, как и другие, выполняет защитную функцию и не растет. Внешний вид гипертрофических рубцов также часто вызывает неудовлетворенность пациентов. Чаще всего они возникают после гнойного воспаления раны или обширных ожогов. В таких случаях наблюдается гиперреакция организма: вместо 100 единиц коллагена вырабатывается до 500.

Повторное иссечение гипертрофических рубцов возможно, но требует поэтапного подхода. Процедуру проводят частями в течение нескольких месяцев. Рекомендуется закрывать рану встречными кожно-жировыми лоскутами или свободным кожным лоскутом для снижения натяжения кожи. Снятие швов также осуществляется поэтапно: на 7, 10, 14 и 21 день после операции.

Келоидный рубец может выглядеть как широкая полоска или узел, возвышающийся над кожей. Он имеет красный цвет, не собирается в складку, часто болезненный и зудящий, неэластичный. Кожа келоидного рубца после неоднократных операций может иметь не красный, а телесный цвет. Келоидный рубец может нарушать функции анатомической области, выполняет защитную функцию, но при этом активно растет.

Его внешний вид, как правило, не удовлетворяет пациентов, и они склонны воспринимать келоидный рубец как постоянно рецидивирующее заболевание после всех видов лечения.

КЕЛОИДНЫЙ РУБЕЦ В КЛАССИФИКАЦИИ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ

Келоидный рубец - это патологическое бесконтрольное разрастание рубцовой ткани в самой ране и в окружающей эту рану тканях, поэтому размеры келоидного рубца всегда значительно превышают размеры раны, из которой он развивался.

В классификации опухолей кожи келоидный рубец относится к опухолеподобному процессу фиброзной ткани (keleis – опухоль + eidos – вид), из раздела опухоли фиброзной ткани. В этом разделе рассматриваются злокачественные опухоли: фибросаркома и дерматофибросаркома протуберанс.

Патоморфологи описывают келоидный рубец как узловое образование, в котором среди широких прозрачных тяжей коллагена находятся атипичные фибробластические клетки – дисплазия соединительной ткани.

Всем известно, что существует предрак кожи, но никто не сообщает о предсаркоме кожи. Мне известен случай перерождения длительно существующего, нелеченного келоидного рубца кожи в фибросаркому.

В программу лечения келоидного рубца обязательно должно входить гистологическое исследование биоптата рубца!

Я рассматриваю келоидный рубец как доброкачественную опухоль (факультативную предсаркому) с местнодеструирующим ростом, склонную к рецидивам.

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТОВ

На рост рубца:

● После первичного повреждения кожи.

● После иссечений келоидного рубца без пластического закрытия операционного дефекта.

● После иссечений с закрытием дефекта местными тканями.

● После иссечений с закрытием дефекта свободным кожным трансплантатом.

● После удаления рубца методами электрокоагуляции.

● После удаления рубца методами лазерной коагуляции.

● После инъекций кортикостероидов (например, кенолога, дипроспана и других).

● После применения ферментосодержащих препаратов (например, ферменколя).

● После применения контрактубекса.

● После использования препаратов на основе силикона (например, силиконовые пластыри).

Симптомы:

● Болезненность при прикосновении.

● Выраженный зуд.

Психологические аспекты:

● Изменение внешности, приводящее к развитию депрессии. Пациенты часто воспринимают келоидный рубец как неизлечимое заболевание.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ФОРМИРОВАНИЕ КЕЛОИДНЫХ РУБЦОВ

Даже при безупречном хирургическом сопоставлении краев раны, использовании атравматичных нитей и отсутствии натяжения, рубец может сформироваться как келоидный рубец. Это связано с индивидуальными биологическими процессами заживления, присущими организму пациента, которые могут приводить к образованию ненормальных рубцов.

У некоторых пациентов келоидные рубцы могут появляться на ушных раковинах, грудной клетке и руках, в то время как на других участках тела формируются нормальные или гипертрофические рубцы.

Другие пациенты могут иметь один келоидный рубец после прокола мочки уха или пирсинга ушной раковины, при этом другие места пирсинга заживают без образования келоидов.

У третьих пациентов множественные рубцы в виде узлов могут возникать на шее после электро- или лазерной коагуляции папиллом или удаления невусов между молочными железами. При этом проколы мочек ушей могут не сопровождаться образованием келоидных рубцов.

Некоторые пациенты отмечают наличие келоидных рубцов у своих родителей, что указывает на возможный наследственный фактор.

ПОКАЗАНИЯ К КРИОДЕСТРУКЦИИ КЕЛОИДНЫХ РУБЦОВ

Криодеструкция является эффективным методом лечения келоидных рубцов при следующих показаниях:

● Келоидные рубцы на любой стадии развития.

● Келоидные рубцы любой локализации.

● Келоидные рубцы любых размеров.

● Келоидные рубцы, возникшие после различных видов ранее проведенного лечения (хирургического, пластического, косметологического, лекарственного).

● Келоидные рубцы у детей.

● Келоидные рубцы у взрослых.

● Келоидные рубцы у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К КРИОДЕСТРУКЦИИ КЕЛОИДНЫХ РУБЦОВ НЕТ.

КРИОДЕСТРУКЦИЯ КАК МЕТОД ВЫБОРА ЛЕЧЕНИЯ КЕЛОИДНОГО РУБЦА

Криодеструкция - единственный метод лечения, который может остановить рост келоидного рубца и создать условия длительной ремиссии заболевания или полного локального его излечения

Альтернативные методы: риски и ограничения

Хирургическое иссечение: Традиционное хирургическое удаление рубца с последующим закрытием дефекта кожным лоскутом всегда приводит к рецидивам, вокруг этого кожного лоскута возникнет келоидный рубец ( мой отрицательный опыт первых лет работы врачом). Сочетание хирургии с лучевой и гормональной терапией в послеоперационном периоде, к сожалению, не гарантирует полного успеха, демонстрируя высокий процент рецидивов – от 45% до 100%.

Лучевая терапия: Применяется для профилактики келоидных рубцов после операций, также как самостоятельный метод лечения келоидов. Лучевая терапия не рекомендована для лечения доброкачественных опухолей и противопоказана пациентам младше 18 лет. При лечении рака кожи у пациентов до 60 лет существует риск образования нестабильного атрофического рубца, который через 20 лет может стать очагом плоскоклеточного рака. Важно помнить, что лучевое лечение всегда несет риск канцерогенеза.

Электрокоагуляция и радиоволновая коагуляция: Эти методы неэффективны и могут спровоцировать дальнейший рост келоидного рубца, приводя к его значительным размерам.

Лазеркоагуляция и шлифовка: Аналогично предыдущим методам, лазерное воздействие и шлифовка стимулируют рост келоидного рубца.

Инъекции глюкокортикоидов: Местное введение таких препаратов, как Кеналог и Дипроспан, дает лишь временный эффект и имеет ряд серьезных побочных действий. Среди них:

Кеналог: лунообразное лицо, синдром Кушинга, атрофия надпочечников, мышечная слабость, остеопороз, сахарный диабет, нарушения менструального цикла, импотенция, гипертрихоз, кровотечения, акне, нарушения электролитного баланса, васкулиты, синдром отмены, ульцерогенное действие, иммуносупрессия, головные боли, повышенное потоотделение, глаукома, тромбозы.

Дипроспан: нарушения сна, возбуждение, депрессия, тревожность, полифагия, неврозы, увеличение массы тела, остеопороз, задержка роста у детей, повышенный риск вторичных инфекций.

Многие пациенты, обращающиеся в наш Центр, уже прошли длительные курсы лечения вышеупомянутыми препаратами, а также использовали силиконовые пластыри и противорубцовые мази, не получив желаемого результата.

Не ждите, пока келоидный рубец увеличится!

Если вы заметили уплотнение в послеоперационном рубце, не откладывайте визит в наш Центр. Чем раньше вы обратитесь за помощью, тем легче и эффективнее будет лечение келоидного рубца. Не позволяйте рубцу расти до гигантских размеров – своевременная криодеструкция поможет вам избавиться от келоидного рубца.

КРИОДЕСТРУКЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ КЕЛОИДНЫХ РУБЦОВ: СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД

В 1996 году на конференции в Вене была утверждена единая тактика лечения келоидных рубцов, где криодеструкция была признана одним из приоритетных методов.

Цели и особенности лечения келоидных рубцов

Основная цель лечения келоидного рубца – его трансформация в атрофический рубец. Важно понимать, что полное восстановление здоровой, полноценной кожи в месте рубца невозможно, поскольку врач не может изменить естественные физиологические процессы заживления ран. Лечение келоидных рубцов направлено не на полное излечение "келоидной болезни", а на санацию рубца – его превращение в атрофический. В случае рецидивов проводится повторная криодеструкция.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ КРИОДЕСТРУКЦИИ

Криодеструкция является уникальным методом лечения келоидных рубцов, обеспечивающим следующие эффекты:

Разрушение атипичных фибробластов: Низкая температура приводит к кристаллизации внутриклеточной жидкости. При последующем оттаивании образовавшиеся кристаллы повреждают нежные внутриклеточные структуры фибробластов.

Устранение патологически измененных коллагеновых волокон: Низкая температура разрушает утолщенные коллагеновые волокна, которые придают келоидному рубцу его высокую плотность.

Устранение патологически измененных сосудов: Низкая температура воздействует на множественные сосуды, отвечающие за красный цвет келоидного рубца. Нарушение микроциркуляции приводит к некрозу этих сосудов.

Наш многолетний опыт лечения криодеструкцией крупных злокачественных опухолей показывает, что при заживлении обширных ран мы никогда не наблюдали развития келоидных рубцов (см. Результаты лечения 18+).

АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ КРИОДЕСТРУКЦИИ КЕЛОИДНОГО РУБЦА

Криодеструкция (криоабляция) – это неинвазивный метод лечения, основанный на локальном замораживании келоидного рубца с помощью аппарата, работающего на жидком азоте.

● Процедура: Криодеструкция проводится под местной анестезией в амбулаторных условиях.

● После процедуры: Пациент может сразу вернуться домой и не нуждается в наблюдении медицинского персонала.

● Уход: Уход за раной осуществляется пациентом самостоятельно в домашних условиях, согласно рекомендациям лечащего врача.

● Трудоспособность: Процедура не влияет на трудоспособность пациента.

● Контрольные посещения: Пациент является в Центр в назначенные лечащим врачом сроки.

КРИОДЕСТРУКЦИЯ: ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Ранние осложнения

После процедуры криодеструкции могут наблюдаться следующие временные явления:

● Отек тканей: В зоне воздействия может возникнуть отек, который обычно проходит самостоятельно в течение 6-7 дней. Наиболее выраженным он становится на 3-й день после процедуры, после чего постепенно спадает.

● Болевые ощущения: В первые часы после криодеструкции возможен дискомфорт или боль. Эти симптомы эффективно купируются приемом обезболивающих препаратов.

● Выделение жидкости: В первые трое суток после процедуры из раны могут наблюдаться обильные выделения межтканевой жидкости. Как правило, эти выделения прекращаются самостоятельно через 6-7 дней.

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ КРИОДЕСТРУКЦИИ:

Депигментация: В зоне воздействия может появиться участок депигментированной кожи или рубца. При этом рубец остается мягким, эластичным, собирается в складку, но приобретает белый цвет.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КРИОДЕСТРУКЦИИ КЕЛОИДНЫХ РУБЦОВ

Криодеструкция является высокоэффективным методом лечения келоидных рубцов, обладающим рядом преимуществ:

● Самостоятельный метод лечения: Криодеструкция может применяться как основной метод терапии.

● Безопасность: Процедура отличается высоким уровнем безопасности.

● Селективное воздействие: Метод направлен исключительно на келоидный рубец, не затрагивая окружающие здоровые ткани.

● Полное разрушение рубца: Криодеструкция обеспечивает полный регресс келоидного рубца.

● Устранение симптомов: Процедура эффективно снимает зуд и болевые ощущения в области рубца.

● Многократное применение: При необходимости криодеструкция может проводиться повторно до достижения полного излечения.

● Улучшение качества жизни: Успешное лечение рубца значительно повышает качество жизни пациента.

НАША КОМАНДА СПЕЦИАЛИСТОВ

Криодеструкцию келоидных рубцов в Центре ЕленаКэнтон проводят высококвалифицированные врачи:

ПРИХОДЬКО СЕРГЕЙ ГРИГОРЬЕВИЧ — ВРАЧ-ОНКОЛОГ, КАНДИДАТ НАУК, (ВЗРОСЛЫЕ)

ЛОПАТИНА МАРИАННА ВЛАДИМИРОВНА – ВРАЧ ДЕРМАТОЛОГ-ВЕНЕРОЛОГ (ДЕТИ)